Щеглов Э. А.,

доктор медицинских наук, доцент

Shcheglov E. A.,

doctor of medical sciences, associate professor


Актуальность применения шкалы Альварадо в диагностике острого аппендицита (на примере пациентов больницы скорой медицинской помощи города Петрозаводска)

The relevance of the use of the Alvarado scale in the diagnosis of acute appendicitis (on the example of patients of the emergency hospital of the city of Petrozavodsk)

DOI: 10.24411/2311-1763-2018-10153

Аннотация. Статья посвящена вопросам диагностики острого аппендицита и применению для этой цели шкалы Альварадо. Авторы считают, что использование данной шкалы позволит уменьшить количество «ненужных» лапароскопий, улучшить качество диагностики, даст хирургу доступный механизм для обоснования решения о госпитализации пациента или об отказе от неё. Применение шкалы просто, не требует значительного времени и усилий.

Ключевые слова: острый аппендицит, шкала Альварадо, валидизация, диагностика острого аппендицита.

 

Summary. The article is devoted to the diagnosis of acute appendicitis and the use of the Alvarado scale for this purpose. The authors believe that the use of this scale will reduce the number of "unnecessary" laparoscopy, improve the quality of diagnosis, will give the surgeon an affordable mechanism to substantiate the decision to hospitalize a patient or to refuse it. The use of the scale is simple, does not require significant time and effort.

Keywords: acute appendicitis, Alvarado scale, validation, diagnostics

Введение

 

Острый аппендицит (ОА) - острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки. ОА является одной из наиболее часто встречающихся патологий органов брюшной полости в хирургической практике, требующей экстренного оперативного лечения [2, 3, 4, 7, 8, 9, 10]. Число больных ОА в хирургических отделениях составляет 20-50% от всех пациентов, а количество аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям достигает 70-80%. Частота осложнений острого аппендицита варьирует от 32,6 до 43%, а процент летальности при осложнениях на протяжении последних десятилетий в различных возрастных группах достигает от 0,1% до 15% без тенденции к снижению [2]. Причиной данных показателей являются несвоевременная и\или ошибочная диагностика ОА, составляющая в среднем 15-45% всех случаев [3, 4, 5].

 

Среди четырёх основных теорий патогенеза развития ОА ведущее место принадлежит инфекционной теории, согласно которой, протекающая в отростке воспалительная реакция, вызвана обструкцией просвета отростка вследствие скопления пищевых масс, копролитов либо явления лимфоидной гипертрофии и некоторых других факторов. В результате обструкции внутрипросветно повышается секреция слизи и увеличивается давление, что приводит к нарушению венозного и лимфатического оттока, развитию отека и пропотеванию транссудата в просвет аппендикса с дальнейшим увеличением давления внутри органа («порочный круг»), что, в итоге, приводит к острому воспалению и, возможно, некрозу стенки отростка. Содержимое аппендикса, обсемененное различной патогенной микрофлорой служит благоприятной средой для развития ОА [1, 2, 3, 7].

 

Следует отметить, что диагностика ОА существенно затруднена в особенности у беременных женщин, женщин детородного возраста, у пожилых людей, т.к. часто «маскируется» под другие заболевания, такие как нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут кисты яичника, почечная колика, острый мезаденит, кишечные и мочевые инфекции, острый панкреатит, прободная язва желудка, дивертикул Меккеля. Кроме этого, классическая картина ОА отсутствует в 20-33% случаев [2].

 

Несмотря на существование и широкое применение в настоящее время современных методов инструментальной диагностики, точная и своевременная диагностика ОА требует от хирурга качественного сбора анамнеза и выявления специфических клинических симптомов заболевания. Одной из самых распространённых шкал, учитывающих такие симптомы, является шкала Альварадо. Согласно этой шкале наличие менее 5 баллов говорит о том, что ОА маловероятен, 5-6 баллов - ОА возможен и пациент нуждается в наблюдении, 7-8 баллов - ОА вероятен и 9-10 баллов - ОА имеется и пациенту требуется немедленное хирургическое вмешательство. Мы попытались оценить чувствительность и специфичность шкалы на базе БСМП г. Петрозаводска.

 

Цель

 

Целью настоящего исследования явилась валидизация шкалы Альварадо в диагностике ОА в условиях хирургического стационара.

 

Материал и методы

 

Обследовано 110 пациентов в возрасте от 18 лет до 75 лет, направленных в БСМП с подозрением на ОА. Среди обследованных пациентов мужчин было 46, женщин 64. Средний возраст составил 38±2,5года. В 32% случаев пациенты были доставлены в стационар бригадой СМП с предварительным диагнозом ОА, по направлению из поликлиник в 13% случаев, остальные 55% обратились за помощью самостоятельно. Причиной несвоевременного обращения в 80% случаев стали сами пациенты в связи с их попытками купировать боль анальгетиками и спазмолитиками на дому, а также поздним вызовом машины СМП с момента возникновения болевого синдрома. Все пациенты были разделены на 2 группы. В клиническую группу вошли 63(57,3%) пациента, которые были оперированы с подозрением на ОА. В группу контроля были включены 47(42,7%) пациентов, которые не были оперированы в связи с исключением диагноза ОА. 

 

Результаты

 

Средний балл по шкале Альварадо в клинической группе составил 7,2±1,8 балла, в контрольной 4,7 ± 2,2 балла. Баллы распределились следующим образом: 2-4 балла в клинической группе 5 пациентов (7,9%), в контрольной 21(44,7%); 5-7 баллов 27/ 22 (42,9/46,8%), 8-10 баллов-31/4 (49,2/8,5%) соответственно. Аппендэктомия была выполнена 63(57,3%) пациентам. Из них аппендэктомия без диагностической лапароскопии была выполнена 43 пациентам (39% от всех больных). В целом, средний балл по шкале Альварадо у пациентов данной группы составил 7. Во время операции были выявлены следующие изменения в червеобразном отростке: флегмонозный аппендицит - у 37 пациентов (86%) со средним баллом 7,2, гангренозный аппендицит – у 3 (5,3%) пациентов со средним баллом 6,7, катаральный аппендицит – у 3 пациентов со средним баллом 7. 

 

Диагностическая лапароскопия из 63 пациентов была проведена у 20 (18,2% от всех больных) пациентов, при этом ОА был исключён у 14 пациентов со средним баллом 6,1±2. У 6 пациентов, у которых ОА был подтверждён при лапароскопии, средний балл составил 8,3±1,2. Следует отметить, что при негативной лапароскопии вариабельность баллов была такова, что у 11 (78,6%) пациентов (большинства) средний балл составил 5-7; у 3 (21,4%) пациентов – 8-10 баллов. При позитивной лапароскопии 8-10 баллов у 4 (66,7%) пациентов и 5-7 баллов у 2 (33,3%) пациентов.

 

У 31 (28,2%) пациента ОА был исключен только клинически и средний балл составил 4,3. Из этой группы: 27 (87,1%)пациентов, у которых ОА так и не был диагностирован (средний балл составил 3,7) и 4 (12,9%)пациента в дальнейшем с диагностированным ОА. Данные пациенты поступали повторно в стационар через 12-24 часов в связи с прогрессированием болевого синдрома и появлением положительного симптома Щёткина-Блюмберга. Так, при первом обращении средний балл по шкале составил 7,5, при повторном 8,5. Всем пациентам при повторном обращении была выполнена аппендэктомия и во время операции выявлен флегмонозный аппендицит.

 

Выводы

 

1. Выявление низкого балла по шкале Альварадо (а так же, при стремлении балла к более низкому) может явиться:

  • дополнительным диагностическим критерием по исключению острого аппендицита.
  • основанием для отказа от выполнения диагностической лапароскопии, которая при всех своих плюсах является всё же хирургическим вмешательством. В этом случае целесообразно использовать другие инструментальные методы исследования, такие как УЗИ, СКТ, либо, если позволяет время, продолжить динамическое наблюдение за пациентом. 

2. При исключении диагноза ОА низкий балл по шкале Альварадо даёт хирургу дополнительные основания для отказа в госпитализации.

3. Выявление же как можно более высокого балла по шкале Альварадо является дополнительным основанием для определения показаний к диагностической лапароскопии, а также:

4. Подтверждает целесообразность госпитализации больного в хирургический стационар для динамического наблюдения. В случае отказа такого пациента от госпитализации целесообразно рекомендовать ему активное наблюдение хирурга поликлиники и, в случае, прогрессирования клиники ОА срочную повторную госпитализацию. 

 

В заключении необходимо отметить, что применение шкалы Альварадо и верификация ее результатов не требует от лечащего врача много времени и усилий, так как она доступна и основывается на данных анамнеза, осмотра и диагностических методов, и более того, как показывает наше исследование, при ее применении есть тенденция к наиболее точному и своевременному выявлению острого аппендицита и выбору наиболее подходящей тактики ведения пациента с данной патологией.

Список литературы и источников

  1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / ред. В. С. Савельев, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010- 2013.
  2. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита [эл.ресурс- http://общество-хирургов.рф].
  3. Новый взгляд на этиологию, патогенез и клиническую картину острого аппендицита Бугакова А. О., Малюков Н. А., Гулова Н. В., Максён И. В., Сагова М. С., Ворошилов В. Г., Малеев Ю. В., Авилов Г. В. Молодежный инновационный вестник. 2018. Т. 7. № S1. С. 16-17.
  4. Безуглая О. И., Бондаренко П. П., Выселкова Е. С. Особенности диагностики и принципы лечения больных острым аппендицитом. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 11-4. С. 605-607.
  5. Костенко Н. В., Разувайлова А. Г. Современные проблемы диагностики и лечения аппендицита и его осложнений. Астраханский медицинский журнал. 2014. Т. 9. № 2. С. 8-14.
  6. Назаров И. В., Шутов Ю. М., Надеев А. П. Топографо-анатомические критерии диагностики острого аппендицита. Journal of Siberian Medical Sciences. 2013. № 1. С. 6.
  7. Минимизация лапароскопического доступа в хирургии острого аппендицита и острого холецистита Фаев А. А., Баранов А. И., Смирнова А. В., Замятин В. А., Леонтьев А. С. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014. Т. 17. № 1 (48). С. 62-67.
  8. Лапароскопическая аппендэктомия в хирургическом лечении острого аппендицита Охрименко Г. И., Головко Н. Г., Грушка В. А., Децык Д. А., Гайдаржи Е. И., Подлужный А. А., Тереля Я. В. Запорожский медицинский журнал. 2016. № 3 (96). С. 67-70.
  9. Опыт применения лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците Завгородний С. Н., Рылов А. И., Кубрак М. А., Данилюк М. Б., Найдёнов О. Д., Грищенко Г. М. Патологiя. 2016. № 3 (38). С. 43-47.
  10. Проблема острого аппендицита в реалиях современной неотложной хирургии Брехов Е. И., Мизин С. П., Репин И. Г., Шипова А. А. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2016. № 2. С. 5-8.

References

  1. Klinicheskaya khirurgiya: natsional'noye rukovodstvo: v 3 t. / red. V. S. Savel'yev, A. I. Kiriyenko. - M.: GEOTAR-Media, 2010-2013.
  2. Natsional'nyye klinicheskiye rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu ostrogo appenditsita [el.resurs- http://obshchestvo-khirurgov.rf].
  3. Novyy vzglyad na etiologiyu, patogenez i klinicheskuyu kartinu ostrogo appenditsita. Bugakova A. O., Malyukov N. A., Gulova N. V., Makson I. V., Sagova M. S., Voroshilov V. G., Maleyev YU. V., Avilov G. V. Molodezhnyy innovatsionnyy vestnik. 2018. T. 7. № S1. S. 16-17.
  4. Bezuglaya O. I., Bondarenko P. P., Vyselkova Ye. S. Osobennosti diagnostiki i printsipy lecheniya bol'nykh ostrym appenditsitom. Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamental'nykh issledovaniy. 2016. № 11-4. S. 605-607.
  5. Kostenko N. V., Razuvaylova A. G. Sovremennyye problemy diagnostiki i lecheniya appenditsita i yego oslozhneniy. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal. 2014. T. 9. № 2. S. 8-14.
  6. Nazarov I. V., Shutov YU. M., Nadeyev A. P. Topografo-anatomicheskiye kriterii diagnostiki ostrogo appenditsita. Journal of Siberian Medical Sciences. 2013. № 1. S. 6.
  7. Minimizatsiya laparoskopicheskogo dostupa v khirurgii ostrogo appenditsita i ostrogo kholetsistita Fayev A. A., Baranov A. I., Smirnova A. V., Zamyatin V. A., Leont'yev A. S. Voprosy rekonstruktivnoy i plasticheskoy khirurgii. 2014. T. 17. № 1 (48). S. 62-67.
  8. Laparoskopicheskaya appendektomiya v khirurgicheskom lechenii ostrogo appenditsita Okhrimenko G. I., Golovko N. G., Grushka V. A., Detsyk D. A., Gaydarzhi Ye. I., Podluzhnyy A. A., Terelya YA. V. Zaporozhskiy meditsinskiy zhurnal. 2016. № 3 (96). S. 67-70.
  9. Opyt primeneniya laparoskopicheskoy appendektomii pri ostrom appenditsite Zavgorodniy S. N., Rylov A. I., Kubrak M. A., Danilyuk M. B., Naydonov O. D., Grishchenko G. M. Patologiya. 2016. № 3 (38). S. 43-47.
  10. Problema ostrogo appenditsita v realiyakh sovremennoy neotlozhnoy khirurgii Brekhov Ye. I., Mizin S. P., Repin I. G., Shipova A. A. Kremlevskaya meditsina. Klinicheskiy vestnik. 2016. № 2. S. 5-8.

Популярное

Россия, история, 2000 - 2014
Путин В., Президент России, Мюнхен, 2007
Япония: роль и место в развязывании Второй мировой войны и политика СССР
Московский морской кадетский корпус "Навигацкая школа"
Без знания прошлого нет будущего
Патриотические сводки от Владимира Кикнадзе

Рубрики

"Внимание к российской истории не должно ослабевать"  // Путин В.В. Послание Президента Российской Федерации Федеральному Собранию. - 2012.
Миграция, демография, управление рисками
Всероссийская военно-историческая олимпиада

Наши партнеры

научная электронная библиотека, eLIBRARY, индекс цитирования
Информрегистр НТЦ
КиберЛенинка, CyberLeninka
"Военно-исторический журнал". Издание Министерства обороны Российской Федерации // www.history.milportal.ru

Яндекс.Метрика
Наука. Общество. Оборона. Nauka, obŝestvo, oborona Номер регистрации в Международном центре ISSN